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의무기록 사본

의무기록 사본

신청자별 구비서류

신청자별 구비서류
신청자 환자의 나이 구비서류
본인 만 17세이상 환자 본인의 신분증 또는 사본
본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
만 14세이상~만 17세미만 학생증 또는 사본 (복지카드 등)
친족 만 17세이상
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 가족관계증명서 또는 주민등록등본
만14세이상~만17세미만
  • 신청자의 신분증
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 가족관계증명서 또는 주민등록등본
환자가 만14세 미만인 경우 의무기록 사본발급은 법정대리인(조부모 포함)에게만 발급이 가능합니다.
  • 환자의 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류
  • (가족관계증명서 또는 주민등록등본)
  • 환자의 법정 대리인 신분증
대리인
※환자가 만14세 미만인 경우에 동의서, 위임장은 법정대리인이 작성함
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 환자 자필 서명한 위임장

※ 친족 : 환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속을 이하 친족이라 한다.
형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다.

※ 동의서와 위임장 자필서명만이 인정됩니다.(도장, 지장은 인정되지 않음)

※ 상담안내 : 더 자세한 상담을 원하시거나 문의사항이 있으시면 의무기록(02-901-1704, 02-901-1612, FAX 02-990-8473)으로 연락바랍니다

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 동의서 대체 방법은 다음과 같으며 친족에게만 발급 가능

구분, 공통서류, 구비서류
구분 공통 서류 구비서류
환자가 사망한 경우 신청자 신분증 또는 사본
친족관계를 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)
사망사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명이 불가능한 경우 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 의사무능력자인 경우 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
환자가 행방불명인 경우 주민등록등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

사본발급 절차

  • 진료를 받는 절차와 동일합니다.
  • 사본발급 업무시간: 평일 08:30~17:30 (토요일, 일요일은 사본발급불가)
  • 해당 진료과 접수(진료를 병행하지 않고 의무기록 사본발급만을 원하는 경우 진찰료를 수납하지 않으므로 접수 시 의무기록 사본발급을 위한 접수라고 알림)
  • 외래환자인 경우: 진료과 접수 (마감 전에 접수해야 합니다.)
  • 입원환자인 경우: 담당 의사선생님이나 간호사님께 사본발부 신청 (발급비용은 입원비에 정산됨)
  • 구비서류 재확인 후 신청서 작성
  • 원무계 수납창구에서 사본발급 수수료 지불후 사본발급

사본발급 비용

  • 1매~5매까지, 1매당 금액 : 1,000원
  • 6매부터, 추가 1매당 금액 : 100원
  • 문의 : 의무기록실 ☎ 02-901-1704, 02-901-1612