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신청자별 구비서류

신청자별 구비서류 - 신청자별, 환자의 나이, 구비서류를 보여줍니다.
신청자 환자의 나이 구비서류
본인 만 17세이상
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
만 14세이상~만 17세미만 학생증 또는 사본 (복지카드 등)
친족 만 17세이상
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 가족관계증명서 또는 주민등록등본
만14세이상~만17세미만
  • 신청자의 신분증
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 가족관계증명서 또는 주민등록등본
환자가 만14세 미만인 경우 의무기록 사본발급은 법정대리인(조부모 포함)에게만 발급이 가능합니다.
  • 환자의 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 주민등록등본)
  • 환자의 법정 대리인 신분증
대리인
※환자가 만14세 미만인 경우에 동의서, 위임장은 법정대리인이 작성함
  • 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • 신청자의 신분증
  • 환자 자필 서명한 동의서
  • 환자 자필 서명한 위임장

친족 : 환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속을 이하 친족이라 한다. 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다.
동의서와 위임장 자필서명만이 인정됩니다.(도장, 지장은 인정되지 않음)
가족관계확인서류는 환자와 신청자 간의 관계가 명시되어 있어야 하며, 최근 6개월 이내에 발급한 것이어야 합니다.
상담안내 : 더 자세한 상담을 원하시거나 문의사항이 있으시면 의무기록(02-901-1704, 02-901-1612, FAX 02-990-8473)으로 연락바랍니다

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구분, 공통서류, 구비서류 - 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 대체 방법으로 구분, 공통 서류, 구비 서류가 보여줍니다.
구분 공통 서류 구비서류
환자가 사망한 경우 신청자 신분증 또는 사본
친족관계를 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)
사망사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명이 불가능한 경우 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 의사무능력자인 경우 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
환자가 행방불명인 경우 주민등록등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 동의서 대체 방법은 다음과 같으며 친족에게만 발급 가능

사본발급 절차

  • 진료를 받는 절차와 동일합니다.
  • 사본발급 접수시간: 평일 08:30~16:30
    해당 진료과 접수(진료를 병행하지 않고 의무기록 사본발급만을 원하는 경우 진찰료를 수납하지 않으므로 접수 시 의무기록 사본발급을 위한 접수라고 알림)
  • 외래환자인 경우: 진료과 접수, 주치의 면담 후 사본발급 신청
  • 입원환자인 경우: 주치의 면담 후 사본발급 신청
  • 원무계 수납창구에서 사본발급 수수료 지불후 사본발급

사본발급 비용

  • 1매~5매까지, 1매당 금액 : 1,000원
    6매부터, 추가 1매당 금액 : 100원
  • 문의 : 의무기록실 ☎ 02) 901-1704, 02) 901-1612, 02) 901-1702

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